인테이크 기록지

인적사항	성명*			생년월일*				나이/성별*
	주소*							연락처	휴대폰*
									집*
								기타연락처
대상자 분류	대상자*	아동•청소년 노인 장애인 가족구성형태( )
	보호 구분*	기초생활수급 조건부수급 자활특례 차상위 일반
경제현황	소득*	근로소득( ) 정부보조금( ) 후원금( )
	지출	식비( ) 공과금( ) 교통비( ) 의료비( )
		주거비( ) 교육비( ) 기타( )
	주거*	월세( ) 전세(보증금 만원) 무료임대
		자가(시세 원) 기타( )
	부채	있음( 만원) 없음
건강상태	구 분	질환내용		지속기간			치료여부				장애유형
	대상자*
	가족*
외부지원*		지원기관		지원내용							지원기간
가족사항	관계	성명	나이	성별	직업(학교/학년)					건강상황		동거여부
정보공개*	TV 라디오 신문(지면) 인터넷(온라인) 가명/스토리만 제공
	인터뷰(얼굴공개X) 인터뷰(얼굴공개○) 거부
신청내역* 의료 주거 생활 기타	세부내용		산출근거							금액
	총 금 액

접수일자 (기입하지마시오)

가족 및 사회적 상황*
생활, 주거 및 의료적 상황*
추천소견 (추천서 대체가능)
사진
추천기관*		담당자/직책*		연락처*			작성일*